مناقشات پیرامون اختلال کم توجی - بیش فعالی

علیرغم بی‌خطری و اثربخشی آنها در درمان علائم ADHD، استفاده از متیل فنیدات و سایر داروهای محرک اغلب محل بحث است.

علی رغم ماهیت علمی ثابت شده اختلال کم توجهی - بیش فعالی (ADHD)، هم تشخیص و هم درمان آن، از دهه 1970 محل مناقشه بوده است. این بحث بین پزشکان، معلمان، سیاست گذاران، والدین و رسانه ها وجود دارد که آیا ADHD در محدوده طبیعی رفتار است یا این که ADHD یک وضعیت ژنتیکی است. از دیگر زمینه های مناقشه می توان به استفاده از داروهای محرک در کودکان، روش تشخیص و امکان تجویز افراطی اشاره کرد. در سال 2009، مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت های عالی، ضمن تایید این مناقشه، بیان می‌کند که درمان‌ها و روش‌های تشخیص فعلی بر اساس دیدگاه غالب در منابع آکادمیک است.

تفاوت نرخ تشخیص بیماری در کشورهای مختلف، ایالت‌های درون یک کشور، نژادها و یا قومیت‌ها، به این علت است که برخی عوامل دیگر به غیر از وجود علائم ADHD در تشخیص بیماری نقش دارند، اگرچه شیوع ADHD در سطح بین‌المللی ثابت است. Federation of ADHD 2021" برخی از جامعه شناسان ADHD را نمونه ای از پزشکی سازی رفتار غیر عادی می دانند، یعنی تبدیل مسئله غیر پزشکی عملکرد در مدرسه به یک مساله پزشکی. اکثر سیستم های درمانی و سلامت، ADHD را به عنوان یک اختلال واقعی، و حداقل در تعداد کمی از افراد با علائم شدید می پذیرند. در میان جوامع پزشکی، بحث عمدتاً بر تشخیص و درمان تعداد بسیار بیشتری از افراد با علائم خفیف متمرکز است.

وضعیت به عنوان یک اختلال

بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، ویراست پنجم ( DSM-5 )، مرجع اصلی در تشخیص بالینی در ایالات متحده آمریکا، ADHD یک ناهنجاری عصبی تکوینی با نرخ شیوع در اکثر فرهنگ ها، حدود 5٪ در کودکان و 2.5٪ در بزرگسالان است. امروزه وجود ADHD به طور کلی پذیرفته شده است، اما بحث و جدل پیرامون این اختلال از دهه 1970 وجود داشته است. طبق DSM-5، علائم ADHD باید قبل از 12 سالگی وجود داشته باشد، اما ادامه ADHD تا بزرگسالی غیر معمول نیست. گاهی اوقات والدین و مربیان به دلیل همپوشانی علائم با سایر ناتوانی‌های ذهنی، و اثربخشی گزینه‌های درمانی، به‌ویژه تجویز افراطی داروهای محرک ، هنوز در مورد تشخیص اغراق شده در کودکان تردید دارند. با این حال، به گفته وینسنت پاریلو ، استاد جامعه‌شناسی، "گروه‌ والدین و مصرف‌کنندگان، مانند CHADD (کودکان و بزرگسالان مبتلا به اختلال کم توجهی - بیش فعالی)، تمایل دارند از دیدگاه پزشکی ADHD حمایت کنند.

در سال 2009، انجمن روان‌شناسی بریتانیا و کالج سلطنتی روان‌ پزشکان، با همکاری مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت های عالی (NICE)، مجموعه‌ای از دستورالعمل‌های تشخیص و درمان ADHD را منتشر کردند. این دستورالعمل ها مطالعات فورد و همکاران را بررسی می کند که نشان می دهد 3.6 درصد از پسران و 0.85 درصد از دختران در بریتانیا واجد شرایط تشخیص ADHD با استفاده از معیارهای آمریکایی DSM-IV هستند. این دستورالعمل‌ها همچنین نشان دادند که در هنگام استفاده از معیارهای سخت‌گیرانه‌تر برای تشخیص ICD-10 اختلال هیپرکینتیک که عمدتاً در اروپا استفاده می‌شود، شیوع به 1.5 درصد کاهش می‌یابد.

یک بررسی سیستماتیک از منابع علمی موجود در سال 2007 نشان داد که شیوع ADHD در سراسر جهان 5.29 درصد است و تفاوت قابل توجهی در مقدار شیوع بین آمریکای شمالی و اروپا وجود ندارد. این بررسی تفاوت‌هایی را بین میزان شیوع در آمریکای شمالی و آفریقا و خاورمیانه نشان داد، اما هشدار داد که این ممکن است به دلیل تعداد کمتر مطالعات موجود در آن مناطق باشد.

علل

بیماری‌زایی ADHD کاملاً مشخص نیست، با این حال تعداد زیادی از شواهد علمی نشان می دهد که این بیماری به دلیل ترکیب پیچیده ای از عوامل ژنتیکی و عوامل محیطی قبل از تولد و اوایل پس از زایمان است.

ADHD به عنوان یک تفاوت بیولوژیکی

تحقیقات جامع و با کیفیت بالا تفاوت های کمی بین مغز بیماران ADHD و غیر ADHD پیدا کرده اند. جاناتان لئو و دیوید کوهن، توصیف ADHD را به عنوان یک اختلال رد می‌کنند و در سال‌های 2003 و 2004 ادعا کردند که تیمار های کنترل‌ برای استفاده از داروهای محرک در برخی از مطالعات حجمی لوبار ناکافی بوده است و این امر تعیین اینکه آیا خود ADHD یا داروهای روان‌گردان که در درمان ADHD استفاده می‌شود، مسئول کاهش ضخامت مشاهده شده در مناطق خاصی از مغز است غیرممکن می کند. آنها بر این باورند که بسیاری از مطالعات تصویربرداری عصبی، هم در گفتمان عمومی و هم در گفتمان علمی بیش از حد ساده سازی شده اند و علیرغم کمبودهای روش شناسی تجربی به آن وزن و اهمیت بی مورد داده می شود. بسیاری از مطالعات و متاآنالیزها تفاوت هایی را در جنبه های مختلف ساختار و عملکرد مغز نشان داده اند.

ADHD بسیار وراثتی است: مطالعات بر روی دوقلو ها نشان می دهد که ژنتیک 70 تا 80 درصد تنوع در ADHD را توضیح می دهد. همچنین شواهد قوی برای حمایت از فعل و انفعالات ژنتیکی-محیطی با برخی از عوامل محیطی جنینی و اوایل پس از زایمان وجود دارد. با این حال، برخی وجود یک ارتباط ژنتیکی زیر سوال برده اند زیرا هیچ ژن واحدی یافت نشده است. از این رو ADHD به عنوان مشکل وراثت‌پذیری گمشده شناخته می‌شود، که آن را با بسیاری از ویژگی‌های دیگر ارثی انسانی مانند اسکیزوفرنی مشترک می کند. در سال 2000، دکتر جوزف گلنمولن اظهار داشت که «علیرغم اطلاعات نادرست رایج، هیچ ادعایی مبنی بر وجود یک ژن برای یک بیماری روانپزشکی نتوانسته آزمون زمان پشت سر بگذارد. اگرچه تئوری های زیادی وجود دارد، اما هیچ سبب شناسانه قطعی بیولوژیکی، عصبی یا ژنتیکی برای "بیماری روانی" وجود ندارد." نویسندگان یک تحقیق مروری سبب شناسانه بر ADHD در سال 2004 خاطرنشان کردند: "اگرچه چندین جست‌وجوی ژنومی، مناطق کروموزومی را شناسایی کرده‌اند که پیش‌بینی می‌شود حاوی ژن‌هایی باشد که در استعداد ADHD نقش دارند، تا به امروز هیچ ژن واحدی با سهم عمده در ADHD شناسایی نشده است." با این حال، چندین مطالعه و بررسی بزرگ از اینکه ADHD در بیشتر موارد چند ژنتیک است، حمایت می‌کند، که ناشی از تعامل پیچیده بین چندین ژن است – هیچ ژن واحدی وجود ندارد که باعث اکثر موارد ADHD شود.

نظریه ساخت اجتماعی

برخی از نظریه‌های ساخت‌گرایی اجتماعیِ ADHD اجماع پزشکی غالب را که ADHD دارای یک پاتوفیزیولوژی و مؤلفه‌های ژنتیکی متمایز است، رد می‌کنند. علائم ADHD نیز از نظر اخلاقی ویژگی‌های مشکوک هستند، به همین دلیل است که این علائم نامناسب توصیف می‌شوند. بسیاری از ساخت‌گرایان اجتماعی، دیدگاه‌های جبرگرایانه رفتار را زیر سؤال می‌برند، مانند دیدگاه‌هایی که گاهی در روان‌شناسی رفتاری/غیرطبیعی و علوم زیستی مطرح می‌شوند. نگرانی‌هایی درباره آستانه آسیب‌شناسی علائم و اینکه چگونه ساختارهای اجتماعی پیرامون علائم و تشخیص ADHD ممکن است بین فرهنگ‌ها متفاوت باشد، مطرح شده است. نظریه ساخت اجتماعیِ ADHD استدلال می کند که اختلال کم توجهی - بیش فعالی لزوما یک آسیب شناسی واقعی نیست، اما تشخیص ADHD توضیحی ساخته شده اجتماعی برای توصیف رفتارهایی است که به سادگی هنجارهای اجتماعی تجویز شده را برآورده نمی کنند.

به نظر می رسد برخی از طرفداران نظریه ساخت اجتماعی ADHD این اختلال را واقعی می دانند، اگرچه در برخی فرهنگ ها افراطی تشخیص داده شده است. این طرفداران به DSM IV استناد می کنند، که در ایالات متحده برای تعریف و تشخیص بیماری روانی مورد علاقه است، و به سطوح ADHD سه تا چهار برابر بالاتر از معیارهای ICD 10 ، راهنمای تشخیصی مورد علاقه سازمان بهداشت جهانی ، می رسد. یکی از طرفداران محبوب این نظریه، توماس ساس ، استدلال کرده است که ADHD "اختراع شده و کشف نشده است."

پیتر برگین و سامی تیمیمی مخالف آسیب شناسی علائم ADHD هستند. سامی تیمیمی، که یک روانپزشک کودک و نوجوان است و با NHS کار می کند، استدلال می‌کند که ADHD یک اختلال عینی نیست ، بلکه جوامع غربی باعث ایجاد استرس در خانواده‌ها می‌شود، که به نوبه خود عوامل محیطی را برای کودکان ایجاد می کند که علائم ADHD را بیان می‌کنند. آن ها همچنین معتقدند والدینی که احساس می کنند در مسئولیت های فرزندپروری خود شکست خورده اند، می توانند از برچسب ADHD برای رفع گناه و سرزنش خود استفاده کنند . دیدگاه تیمیمی به دلیل استفاده از استنادات گزینشی و منابع مشکوک به شدت توسط راسل بارکلی و بسیاری از کارشناسان دیگر مورد انتقاد قرار گرفته است.

یک استدلال رایج علیه مدل پزشکی ADHD بیان می‌کند که اگرچه ویژگی‌هایی که ADHD را تعریف می‌کنند وجود دارند و ممکن است قابل اندازه‌گیری باشند، اما در طیف رفتار طبیعی انسان سالم قرار دارند و ناکارآمد نیستند. همانطور که توماس ساسز می گوید، همه مشکلات و سختی هایی دارند که باید به عنوان «مشکلات زندگی» طبقه بندی شوند، نه بیماری های روانی یا بیماری. با این حال، طبق تعریف، برای تشخیص اختلال روانی، علائم باید به عنوان ایجاد ناراحتی در فرد یا به ویژه ناسازگار تفسیر شوند. در ایالات متحده، راهنمای تشخیصی و آماری (DSM-IV) مستلزم این است که "برخی اختلالات ناشی از علائم در دو یا چند موقعیت وجود داشته باشد" و "باید شواهد واضحی از اختلال قابل توجه در عملکرد اجتماعی، مدرسه یا کار برای تشخیص ADHD وجود داشته باشد."

در این دیدگاه، در جوامعی که انفعال و نظم بسیار ارزشمند است، ممکن است آنهایی که در انتهای فعال طیف فعال - غیرفعال قرار دارند به عنوان مشکل دار در نظر گرفته شوند. تعریف پزشکی رفتار آنها (از طریق برچسب های پزشکی مانند ADHD) به منظور عدم سرزنش کسانی است که باعث این مشکل می شوند. با این حال، به دلیل بعضی از مطالعات که به تفاوت‌های روانشناختی و اجتماعی قابل توجهی بین افراد مبتلا به این اختلال و کسانی که این بیماری را ندارند، دیدگاه‌ "ساختار اجتماعی سخت گیرانه" بحث‌برانگیز است. دلایل خاص این تفاوت ها مشخص نیست و این چیزی جز تفاوت در رفتار را نشان نمی دهد. مطالعات همچنین وجود تفاوت‌های عصب شناسانه را نشان داده‌اند، اما اینکه آیا این به جای یک علت، به معنای اثر است یا خیر، ناشناخته است. چنین تفاوت هایی را می توان به داروهایی که معمولاً برای افراد مبتلا به این اختلال تجویز می شود نسبت داد. مطالعات همچنین توانسته اند ADHD را از سایر اختلالات روانپزشکی در علائم، ویژگی های مرتبط، دوره زندگی و بیماری های همراه متمایز کنند.

جرالد کولز، روانشناس تربیتی و سابقاً دانشیار روانپزشکی بالینی در دانشکده پزشکی رابرت وود جانسون و دانشگاه روچستر که مطالب زیادی در مورد سوادآموزی و ناتوانی‌های یادگیری نوشته است، تأکید می‌کند که برنامه‌های حزبی و سیاسی پشت سیاست‌گذاران آموزشی وجود دارد و تحقیقات علمی که آنها برای حمایت از استدلال های خود در مورد آموزش سوادآموزی استفاده می کنند ناقص است. این شامل این ایده است که توضیحات عصب شناسانه برای ناتوانی های یادگیری وجود دارد. جرالد کولز استدلال می کند که افت یا شکست تحصیلی مدرسه باید هم در زمینه محیط یادگیری و هم در زمینه توانایی های فردی، رفتار، زندگی خانوادگی و روابط اجتماعی کودک مورد بررسی و درمان قرار گیرد. او سپس مدل جدیدی از مشکلات یادگیری را ارائه می دهد که در آن محیط خانواده و مدرسه عوامل اصلی موفقیت تحصیلی هستند. در این پارادایم تعاملی، نگرش‌ها و روش‌های آموزشی مهم‌تر از نقاط قوت یا کمبودهای ذاتی کودک است.

تشخیص

روش های تشخیص

در طول دو دهه گذشته تحقیقات بیشتری در مورد عملکرد مغز انجام شده است تا این ایده را تقویت کند که اختلال کم توجهی - بیش فعالی یک موضوع اختلال عملکرد اجرایی است. مغز مردان و زنان تفاوت هایی را نشان می دهد، که به طور بالقوه می تواند به توضیح اینکه چرا ADHD در پسران و دختران متفاوت است، کمک کند. روش فعلی تشخیص بر اساس استفاده از DSM-5 به همراه معاینه فیزیکی و بصری است.

تشخیص افراطی و کم تشخیصی

تشخیص افراطی معمولاً به کودکانی اطلاق می شود که مبتلا به ADHD تشخیص داده می شوند، اما نباید چنین باشد. این موارد به عنوان موارد مثبت کاذب نامیده می شوند. با این حال، "وجود مثبت کاذب به تنهایی نشان دهنده تشخیص افراطی نیست". اگر عدم دقت به طور مداوم در میزان تشخثیص ها یا در خود فرآیند تشخیص دیده شود، ممکن است شواهدی از تشخیص افراطی باشد. "برای تشخیص افراطی ADHD، مقادیر مثبت کاذب (یعنی کودکانی که به طور نامناسب دارای ADHD تشخیص داده شده اند) باید بطور قابل ملاحظه ای از مقادیر منفی کاذب (کودکان دارای ADHD که شناسایی یا تشخیص داده نشده اند) بیشتر باشند." میزان شیوع ADHD در کودکان 8 تا 15 ساله که در گروه های اجتماعی زندگی می کنند 7.8 درصد است. با این حال، تنها 48 درصد از افراد جمعیت نمونه دارای ADHD در طول 12 ماه گذشته هیچ گونه مراقبت بهداشت روانی دریافت نکرده بودند.

همچنین شواهدی مبنی بر تفاوت های احتمالی نژادی و قومی در شیوع ADHD وجود دارد. برخی بر این باورند که این ممکن است به دلیل برداشت های متفاوت از آنچه که به عنوان رفتار مخرب، بی توجهی و بیش فعالی می شناسیم، باشد.

بعضی بر این باور اند که تشخیص افراطی در جوامع مرفه یا همگن‌تر بیشتر اتفاق می‌افتد، در حالی که کم تشخیصی در جوامع فقیرتر و اقلیت ها به دلیل کمبود منابع و عدم دسترسی مالی شایع تر است. کسانی که بیمه درمانی ندارند کمتر مبتلا به ADHD تشخیص داده می شوند. همچنین اعتقاد بر این است که "توزیع تشخیص ADHD در راستای شرایط اجتماعی-اقتصادی قرار می گیرد"، با توجه به میزان ثروت در یک محله. بنابراین، بکارگیری دستورالعمل‌های کشوری و عمومی در سطوح محلی و موارد خاص، مانند مواردی که ارجاع به پزشک امکان ندارد، کمبود منابع وجود دارد یا بیمار بیمه نشده است، به ایجاد یک تشخیص نادرست ADHD کمک می کند.

توسعه می تواند بر درک علائم مربوط به ADHD تأثیر بگذارد. ADHD به عنوان یک اختلال مزمن در نظر گرفته می شود که در دوران کودکی ایجاد می شود و تا بزرگسالی ادامه می یابد. با این حال، برخی تحقیقات نشان می دهد که با بزرگ شدن و بلوغ کودکان در بزرگسالی، علائم ADHD کاهش می یابد. هم زمان با ورود کودکان به مرحله نوجوانی، شایع ترین گزارشگران علائم ADHD، یعنی والدین و معلمان، تمایل دارند صرفاً بر روی رفتارهای موثر بر عملکرد تحصیلی تمرکز کنند. برخی تحقیقات نشان داده‌اند که علائم اولیه ADHD عامل تشخیصی قوی در رتبه‌بندی‌های والدین بود، اما برای گروه‌های سنی خاص متفاوت بود. بیش فعالی یک عامل تشخیصی ADHD در کودکان بود، در حالی که بی توجهی عامل تشخیصی قوی تری در نوجوانان بود.

مسائل مربوط به همبودی (وجود همزمان دو بیماری) یکی دیگر از دلایل احتمالی در دفاع از استدلال تشخیص افراطی است. حدود 75 درصد از کودکان مبتلا به ADHD دارای معیارهایی برای برخی تشخیص های روانپزشکی دیگر هستند. در میان کودکان مبتلا به ADHD، حدود 25 تا 30 درصد دارای اختلالات اضطرابی، 9 تا 32 درصد افسردگی، 45 تا 84 درصد اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه و 44 تا 55 درصد از نوجوانان دارای اختلال سلوک هستند. اختلالات یادگیری در 20 تا 40 درصد از کودکان دارای ADHD دیده می شود.

توضیح احتمالی دیگر در مورد تشخیص افراطی ADHD «اثر نسبی سن» است که برای کودکان هر دو جنس اعمال می شود. احتمال اینکه کودکان کوچکتر به طور نامناسبی با ADHD تشخیص داده شوند و با داروهای تجویزی درمان شوند، بیشتر از همسالان بزرگترشان در همان کلاس است. کودکانی که تقریباً یک سال کوچک‌تر هستند، نسبت به همکلاسی‌های خود نابالغ‌تر به نظر می‌رسند، که بر عملکرد تحصیلی و ورزشی آنها تأثیر می‌گذارد.

بحث عدم تشخیص، یا تشخیص "منفی کاذب" نیز به طور ویژه در مقالات مربوط به ADHD در میان بزرگسالان، دختران و جوامع محروم مورد بحث قرار گرفته است. برآورد می شود که در جمعیت بزرگسال، میزان ADHD چیزی بین 4 تا 6 درصد است. با این حال، تنها 11٪ از این بزرگسالان مبتلا به ADHD در واقع سنجش، و یا هر نوع درمانی را دریافت می کنند. بین 30 تا 70 درصد از کودکان مبتلا به ADHD حداقل یکی از علائم اختلال بیش فعالی را در بزرگسالی گزارش می کنند و 30 تا 50 درصد هنوز معیارهای تشخیصی برای تشخیص ADHD را دارند.

تحقیقاتی که در مورد تفاوت‌های جنسیتی شده است نیز دلایلی را برای عدم تشخیص ADHD در بین دختران نشان می‌دهد. نسبت مرد به زن 4 به 1 است و 92 درصد از دختران مبتلا به ADHD یک تشخیص زیرگروهی که عمدتاً به آن توجه نمی شود را دریافت می کنند. این تفاوت در جنسیت را می توان (برای اکثریت) با روش های متفاوتی که پسران و دختران علائم این اختلال خاص را نشان می دهند توضیح داد. به طور معمول، زنان مبتلا به ADHD رفتارهای مخرب کمتر و رفتارهای درونی سازی شده بیشتری از خود نشان می دهند. دختران معمولاً مشکلات رفتاری کمتری نشان می‌دهند، رفتارهای پرخاشگرانه کمتری از خود نشان می‌دهند، کمتر تکانشی هستند و نسبت به پسران مبتلا به ADHD کمتر بیش فعال هستند. این الگوهای رفتاری با احتمال کمتری ممکن است محیط کلاس یا خانه را مختل کند، بنابراین به والدین و معلمان این امکان را می دهد که به راحتی وجود یک مشکل بالقوه را نادیده بگیرند یا از آن بگذرند. به نظر می رسد معیارهای تشخیصی کنونی بیشتر به مردان اختصاص دارد تا به زنان، و ویژگی های ADHD مردان بیش از حد نشان داده می شود.  این امر باعث می شود بسیاری از زنان و دختران مبتلا به ADHD نادیده گرفته شوند.

همانطور که قبلاً گفته شد، اعتقاد بر این است که تشخیص نادرست در جوامع محروم تر نیز دیده می شود. این جوامع فقیرتر هستند و اقلیت های بیشتری دارند. بیش از 50 درصد از کودکانی که به سلامت روان نیاز دارند، ارزیابی یا درمان را دریافت نمی کنند. دسترسی به خدمات و منابع سلامت روان بر اساس طیف وسیعی از عوامل، مانند "جنسیت، سن، نژاد یا قومیت و بیمه سلامت" متفاوت است. بنابراین، کودکانی که مستحق تشخیص ADHD هستند ممکن است هرگز این معاینه را دریافت نکنند و در آمار شیوع تشخیص نشان داده نشوند.

در سال 2005، در ایالات متحده 82 درصد از معلمان تشخیص افراطی ADHD داده اند در حالی که سه درصد آن ها دچار کم تشخیصی شده اند. در چین 19 درصد از معلمان تشخیص افراطی ADHD داده اند در حالی که 57 درصد آن ها دچار کم تشخیصی شده اند.

انجمن روان‌شناسی بریتانیا در گزارشی در سال 1997 اظهار داشت که پزشکان و روان‌پزشکان نباید از الگوی آمریکایی استفاده از برچسب‌های پزشکی برای چنین طیف گسترده‌ای از اختلالات مرتبط با کم توجهی پیروی کنند: «این ایده که کودکانی که در کلاس شرکت نمی‌کنند یا نمی‌نشینند یک اختلال روانی دارند، توسط اکثر پزشکان بریتانیایی مورد توجه قرار نمی گیرد." NICE، با همکاری دیگران، دستورالعمل هایی را برای تشخیص و درمان ADHD منتشر می کند. آخرین به روز رسانی در سال 2019 منتشر شد.

تفاوت های قابل توجهی در الگوهای تشخیص بر اساس تولد در کودکان در سن مدرسه وجود دارد. کودکانی که نسبتاً با سن کمتر از سن شروع مدرسه نسبت به سایرین در محیط کلاس درس هستند، بیشتر در معرض تشخیص ابتلا به ADHD هستند. پسرانی که در ماه دسامبر متولد شده‌اند و سن مدرسه در آن 31 دسامبر بوده است، 30 درصد بیشتر از سایر متولدین ژانویه در معرض تشخیص و 41 درصد درحال درمان هستند. دخترانی که در ماه دسامبر متولد شده‌اند، درصد تشخیص 70 و 77 درصد بیشتر از دخترانی که در ماه بعد متولد شده‌اند، مورد درمان قرار گرفته اند. گزارش شده است که کودکانی که در 3 روز آخر یک سال به دنیا آمده اند، نسبت به کودکانی که در 3 روز اول یک سال به دنیا آمده اند، سطوح تشخیص و درمان ADHD به طور قابل توجه بالاتری دارند. مطالعات نشان می دهد که تشخیص ADHD مستعد تجزیه و تحلیل ذهنی و شخصی است.

درمان

توصیه‌های مدیریت ADHD برای هر کشور متفاوت است و معمولاً شامل ترکیبی از مشاوره ، تغییر سبک زندگی و دارو می‌شود. دستورالعمل بریتانیا فقط داروها را به عنوان خط اول درمان در کودکانی که علائم شدید دارند توصیه می‌کند و برای آن‌هایی که علائم متوسطی دارند زمانی دارو استفاده می شود که یا از مشاوره امتناع می‌کنند یا با مشاوره بهبود نمی‌یابند. دستورالعمل‌های کانادا و آمریکا توصیه می‌کنند که داروها و رفتار درمانی با هم به‌عنوان یک درمان خط اول استفاده شوند، مگر در کودکان پیش‌دبستانی.

محرک ها

مؤسسه ملی سلامت روان، محرک‌ها را برای درمان ADHD توصیه می‌کند واعلام کرد که «تحت نظارت پزشکی، داروهای محرک بی‌خطر تلقی می‌شوند». یک بررسی بر روی کلاس دارویی در سال 2007 هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در اثربخشی یا عوارض جانبی در محرک‌هایی که معمولاً تجویز می‌شوند، پیدا نکرد.

بین سال‌های 1993 و 2003، استفاده از داروهایی که ADHD را درمان می‌کنند در سطح جهانی تقریباً سه برابر افزایش یافت. اکثر داروهای ADHD در ایالات متحده تجویز می شوند. در دهه 1990، 90 درصد از مصرف جهانی محرک هایی مانند متیل فنیدات و دکستروآمفتامین را ایالات متحده به خود اختصاص داد. در اوایل دهه 2000، به دلیل افزایش استفاده در سایر کشورها، این میزان به 80 درصد کاهش یافت.  در سال 2003، پزشکان در بریتانیا حدود یک دهم میزان سرانه متیل فنیدات مورد استفاده در ایالات متحده را تجویز می کردند، در حالی که فرانسه و ایتالیا تقریباً یک بیستم ایالات متحده محرک ها را مصرف می کردند. با این حال، گزارش جهانی مواد مخدر در سال 2006 که توسط دفتر مبارزه با مواد مخدر و جرم سازمان ملل منتشر شد، نشان داد که ایالات متحده تنها 17 درصد از بازار جهانی دکستروآمفتامین را تشکیل می دهد. آنها ادعا می کنند که در اوایل دهه 2000 استفاده از آمفتامین "در اروپا گسترده بوده است."

در سال 1999، مطالعه‌ای که بر روی 1285 کودک و والدین آنها در چهار جامعه آماری در ایالات متحده انجام شد که نشان داد 12.5 درصد از کودکانی که معیارهای ADHD را داشتند طی 12 ماه گذشته با محرک‌ها درمان شده بودند. در می 2000، ترنس وودورث، معاون مدیر DEA اعلام کرد که سهمیه ریتالین از 1768 کیلوگرم در سال 1990 به 14957 کیلوگرم در سال 2000 افزایش یافته است. علاوه بر این، IMS Health نشان داد که تعداد نسخه های Adderall از 1.3 میلیون در سال 1996 به نزدیک به 6 میلیون در سال 1999 افزایش یافته است.

اثرات نامطلوب

برخی از والدین و متخصصان در مورد عوارض جانبی داروها و مصرف طولانی مدت آنها سؤالاتی را مطرح کرده اند. مطالعات تصویربرداری پرتو مغناطیسی نشان می‌دهد که درمان طولانی‌مدت با آمفتامین یا متیل فنیدات، ناهنجاری‌های ساختار و عملکرد مغز را در افراد مبتلا به ADHD کاهش می‌دهد و عملکرد هسته دمی سمت راست را بهبود می‌بخشد. در 9 فوریه 2006، سازمان غذا و داروی ایالات متحده رای به توصیه یک هشدار "جعبه سیاه" برای خطرات قلبی عروقی داروهای محرک مورد استفاده برای درمان ADHD داد. متعاقباً، USFDA مطالعاتی را انجام داد که نشان داد در کودکان، بزرگسالان جوان و بزرگسالان هیچ ارتباطی بین عوارض جدی قلبی عروقی ( مرگ ناگهانی ، انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی ) و استفاده پزشکی از آمفتامین یا سایر محرک‌های ADHD وجود ندارد.

اثرات آمفتامین و متیل فنیدیت بر تنظیم ژن وابسته به دوز و مسیر هستند. بیشتر تحقیقات در مورد تنظیم ژن و اعتیاد بر اساس مطالعات حیوانی با تزریق آمفتامین داخل وریدی در دوزهای بسیار بالا انجام شده است. مطالعات معدودی که از دوزهای درمانی انسانی معادل (تعدیل شده با وزن) و تجویز خوراکی استفاده کرده اند، نشان می دهد که این تغییرات، در صورت وقوع، نسبتاً جزئی هستند. اثرات طولانی مدت مصرف مزمن متیل فنیدات بر مغز در حال رشد و اختلالات سلامت روان در زندگی بعدی ناشناخته است. با وجود این، بین 0.51٪ تا 1.23٪ از کودکان بین 2 تا 6 سال در ایالات متحده داروهای محرک مصرف می کنند. داروهای محرک برای این گروه سنی تایید نشده است.

در افرادی که در طول درمان با محرک، افزایش قد و وزن غیرطبیعی را تجربه می‌کنند، در صورتی که درمان با محرک برای مدت کوتاهی قطع شود، انتظار می‌رود که بازگشت به سطوح طبیعی رخ دهد. میانگین کاهش قد نهایی بزرگسالان در درمان مستمر محرک در یک دوره 3 ساله 2 سانتی متر است. آمفتامین ها خطر روان پریشی را در مقایسه با متیل فنیدیت در بیماران ADHD دو برابر می کند.

اثربخشی

بررسی تحقیقات بالینی محرک، ایمنی و اثربخشی مصرف طولانی مدت آمفتامین برای ADHD را مشخص کرده است. An update on central nervous system stimul یک مطالعه مرورری شواهد، یافته‌های یک کارآزمایی تصادفی‌ کنترل‌شده درمان با آمفتامین برای ADHD را در کودکان سوئدی پس از 9 ماه ها مصرف آمفتامین بررسی کرد. در طول درمان، کودکان بهبودهایی در توجه، رفتارهای مخرب و بیش فعالی و یک تغییر متوسط +4.5 در IQ را تجربه کردند. این تحقیق خاطرنشان کرد که جمعیت مورد مطالعه دارای نرخ بالایی از چندابتلایی مرتبط با ADHD بودند و پیشنهاد کرد که سایر آزمایش ها طولانی مدت آمفتامین در افراد با اختلالاتچندابتلایی مرتبط کمتر می تواند بهبود عملکردی بهتری داشته باشد.

یک بررسی علمی در سال 2008 نشان داد که استفاده از محرک‌ها رتبه‌بندی معلمان و والدین برای رفتار را بهبود می‌بخشد، با این که، پیشرفت تحصیلی حاصل نشده است. همین مطالعه همچنین تاخیر رشد کودکانی که به طور مداوم در طول سه سال دارو مصرف می‌کنند، در مقایسه با کودکان بدون دارو را نشان داد. درمان فشرده به مدت 14 ماه هیچ تأثیری بر پیامدهای طولانی مدت 8 سال بعد ندارد. هیچ تفاوت معنی داری بین داروهای مختلف از نظر اثربخشی یا عوارض جانبی یافت نشده است.

عدم پایبندی و قابل قبول بودن درمان

نرخ توقف درمان بیشتر از نرخ بیماران ADHD است که اصلاً درمانی دریافت نمی کنند. مطالعات کمی شواهدی را ارائه می دهند که تبعیت از درمان ADHD با نرخ های بالا و مقبولیت کم اتفاق می افتد. مروری بر مقالات و مطالعات تجربی از سال 1997 تا 2014 نشان داد که فقدان تحقیق در مورد عدم پایبندی بزرگسالان به درمان وجود دارد، با این حال تحقیقات زیادی در مورد کودکان و نوجوانانی که درمان را متوقف می‌کنند، موجود است. عدم نیاز به درمان یا عدم کاهش علائم ADHD، اثرات نامطلوب دارویی گزارش شده مانند کاهش وزن و اشتها، مشکلات خواب، همراه با سایر بیماری های تشخیص داده شده پزشکی، برخی از دلایل رایج برای توقف درمان.

تحقیقات نشان داده است که افزایش پایبندی به درمان و مقبولیت درمان، با گزینه های درمانی در دسترس و راحت مبتنی بر نیاز جامعه امکان پذیر است. برخی از مدارس در ایالات متحده تلاش کرده‌اند تا برای کودکان بیش‌فعال برای شرکت در کلاس‌ها، درمان مبتنی بر دارو را اجباری کنند، اما سنای ایالات متحده در سال 2005 لایحه‌ای را علیه این عمل تصویب کرد.

امکان استفاده نادرست

محرک های مورد استفاده برای درمان ADHD به عنوان مواد کنترل شده در جدول II در ایالات متحده طبقه بندی می شوند.

بحث و جدل در مورد اینکه آیا متیل فنیدات ، که همچنین به عنوان ریتالین شناخته می شود، به اندازه سایر محرک ها مورد سوء استفاده قرار می گیرد یا خیر، زیرا بسیاری معتقد اند که میزان سوء مصرف آن بسیار کمتر از سایر محرک ها است. با این حال، اکثر مطالعاتی که نمرات بالقوه سوء مصرف آن را ارزیابی می‌کنند، مشخص کرده‌اند که پتانسیل سوء مصرف آن مشابه کوکائین و دی آمفتامین است.

کودکان با و بدون ADHD از محرک هااستفاده نادرست می کنند. افراد دارای ADHD در بالاترین خطر سوء استفاده یا تغییر نسخه های محرک خود قرار دارند. بین 16 تا 29 درصد از دانش‌آموزانی که داروهای محرک برای آن ها تجویز می‌شود، گزارش کرده‌اند که نسخه‌های خود را تغییر داده‌اند. بین 5 تا 9 درصد از بچه های دبستانی و دبیرستانی و بین 5 تا 35 درصد از دانش آموزان کالج از محرک های بدون تجویز استفاده کرده اند. اغلب انگیزه آنها تمرکز، بهبود هوشیاری، نشئه شدن و یا فقط تجربه کردن است. داروهای محرک ممکن است توسط بیماران به عنوان داروهای تفریحی به فروش برسد و متیل فنیدیت (ریتالین) به عنوان یک کمک مطالعه توسط برخی از دانش آموزان بدون ADHD استفاده می شود.

استفاده از داروهای محرک بدون نسخه در بین دانشجویان آمریکایی زیاد است. یک مطالعه در سال 2003 نشان داد که استفاده بدون نسخه در سال گذشته توسط دانشجویان کالج در ایالات متحده 4.1٪ بود. یک متاآنالیز در سال 2008 حتی میزان بالاتری از استفاده از محرک های بدون نسخه را نشان داد. این مطالعه نشان داد که 5 تا 9 درصد از دانش آموزان دبستانی و دبیرستانی و 5 تا 35 درصد از دانش آموزان کالج در سال گذشته از محرک های غیر تجویزی استفاده کرده اند.

در سال 2009، 8 درصد از بازیکنان لیگ برتر بیسبال ایالات متحده مبتلا به ADHD تشخیص داده شده بودند که این اختلال را به ویژه در بین این جمعیت رایج می کند. این افزایش مصادف با ممنوعیت مواد محرک در لیگ در سال 2006 بود، که این نگرانی را ایجاد کرد که برخی از بازیکنان علائم یا تاریخچه ADHD را تقلید یا جعل می کردند تا ممنوعیت استفاده از مواد محرک در ورزش را دور بزنند.

نقش و دیدگاه ساینتولوژی

در مقاله ای در لس آنجلس تایمز آمده است که "غوغا بر سر ریتالین تقریباً به تنهایی توسط جنبش ساینتولوژی ایجاد شد." ریتالین یک داروی محرک رایج است. کمیسیون شهروندان حقوق بشر ، یک گروه ضد روانپزشکی که توسط ساینتولوژیست ها در سال 1969 تشکیل شد، در دهه 1980 کمپین بزرگی را علیه ریتالین انجام داد و با کنگره ایالات متحده برای تحقیق در مورد ریتالین لابی کرد. نشریات ساینتولوژی ادعا کردند که "هدف واقعی کمپین" "خود حرفه روانپزشکی" است و گفتند که این کمپین "پذیرش گسترده ای از این واقعیت به همراه داشت که (کمیسیون) و ساینتولوژیست ها کسانی هستند که به طور موثر در مورد ... مواد مخدر روانپزشکی (معتاد شدن توسط روانپزشکان) انجام می دهند."

تضاد منافع

در سال 2008، پنج شرکت داروسازی هشدارهایی را از FDA در مورد تبلیغات نادرست و اسلایدهای حرفه ای نامناسب مربوط به داروهای ADHD دریافت کردند. در سپتامبر 2008، FDA اطلاعیه‌هایی را به Novartis Pharmaceuticals و Johnson & Johnson درباره تبلیغات Focalin XR و Concerta ارسال کرد که آن‌ها کارایی محصولات را اغراق‌آمیز نشان داده اند. هشدار مشابهی در رابطه با Adderall XR به Shire plc ارسال شد.

در سال 2008، مشخص شد که جوزف بیدرمن از هاروارد، یک متخصص ADHD که اغلب مورد ارجاع قرار می‌گیرد، به هاروارد گزارش نداده است که 1.6 میلیون دلار از شرکت‌های دارویی بین سال‌های 2000 تا 2007 دریافت کرده است. E. Fuller Torrey ، مدیر اجرایی موسسه تحقیقات پزشکی استانلی که مطالعات روانپزشکی را تأمین مالی می کند، گفت: «در زمینه روانپزشکی به ویژه کودکان، ما بسیار کمتر از آنچه باید می دانیم، و به شدت به تحقیقاتی نیاز داریم که تحت تأثیر پول صنعت نباشد. "

در سال 2014، کیت کانرز ، یکی از مدافعان اولیه تشخیص این اختلال، در مقاله ای در نیویورک تایمز علیه تشخیص افراطی صحبت کرد. در مقابل، یک بررسی متون پزشکی در سال 2014 نشان داد که ADHD در بزرگسالان کمتر تشخیص (کم تشخیصی) داده شده است.

برچسب زدن

راسل بارکلی معتقد است برچسب زدن یک شمشیر دو لبه است. تله گذاری های زیادی برای برچسب زدن وجود دارد اما با استفاده از یک برچسب دقیق می توان به خدمات دسترسی پیدا کرد. او همچنین معتقد است که برچسب‌گذاری می‌تواند به فرد کمک کند تا با استفاده از دانش مبتنی بر شواهد بهترین روش مقابله با تشخیص‌ها را درک کند و آگاهانه تصمیم بگیرد. مطالعات همچنین نشان می دهد که آموزش خواهر و برادر و والدین حداقل تأثیر کوتاه مدتی بر نتیجه درمان دارد. بارکلی در مورد حقوق ADHD چنین می گوید: «... به دلیل قوانین مختلفی که برای حمایت از آنها به تصویب رسیده است. قوانین آموزشی ویژه ای با قانون آمریکایی های دارای معلولیت وجود دارد، به عنوان مثال، ADHD به عنوان واجد شرایط ذکر شده است. اگر برچسب را تغییر دهید، و دوباره به آن به عنوان تغییراتی در خلق و خوی عادی اشاره کنید، این افراد دسترسی به این خدمات را از دست خواهند داد، و این محافظت‌های سخت به دست آمده را که مانع از تبعیض آنها می‌شود، از دست خواهند داد.» روانپزشک هاروی پارکر، که CHADD را تأسیس کرد، می گوید: "ما باید این واقعیت را جشن بگیریم که مدارس در سراسر کشور شروع به درک و شناخت کودکان مبتلا به ADHD کرده اند و راه هایی برای درمان آنها پیدا می کنند. ما باید این واقعیت را جشن بگیریم که عموم مردم به بچه‌های ADHD به‌عنوان بچه‌های «بد» نگاه نمی‌کنند، بلکه به‌عنوان بچه‌هایی که مشکلی دارند که می‌توانند بر آن غلبه کنند.» با این حال، کودکان ممکن است در مدرسه توسط همسالان خود به دلیل استفاده از داروهای روانپزشکی از جمله داروهای ADHD مورد تمسخر قرار گیرند.

سیاست و رسانه

آمریکای شمالی

در سال 1998، مؤسسه ملی بهداشت ایالات متحده (NIH) بیانیه جامعی درباره تشخیص و درمان ADHD منتشر کرد. این بیانیه، در حالی که می پذیرد که درمان با محرک بحث برانگیز است، از اعتبار تشخیص ADHD و اثربخشی درمان محرک پشتیبانی می کند. تنها در فقدان داده های کافی در مورد استفاده طولانی مدت از داروها و نیاز به تحقیقات بیشتر در بسیاری از زمینه ها اختلاف نظر وجود دارد.

اعتبار کار بسیاری از کارشناسان ADHD (از جمله بیدرمن) در کتاب، «شرکت‌های دارویی و پزشکان: داستانی از فساد» توسط مارسیا آنجل، سردبیر سابق مجله پزشکی نیوانگلند ، زیر سوال رفته است،  

اروپا

مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت های عالی (NICE) به این نتیجه رسید که اگرچه به رسمیت شناختن مجموعه مقالات دانشگاهی که بحث‌ها و انتقاداتی را پیرامون ADHD به منظور توسعه دستورالعمل‌های بالینی مطرح می‌کند، مهم است، اما امکان ارائه روش‌های جایگزین برای ارزیابی (یعنی ICD 10 و DSM IV) یا توصیه های درمانی وجود ندارد. NICE اظهار داشت که این به این دلیل است که مداخلات درمانی فعلی و روش‌های تشخیص ADHD بر اساس دیدگاه غالب مقالات آکادمیک است. NICE همچنین نتیجه گرفت که علیرغم چنین انتقاداتی، ADHD یک وضعیت بالینی معتبر، با عوامل ژنتیکی، محیطی، عصبی زیستی و جمعیت شناختی است. این تشخیص از حمایت پزشکان و جامعه پزشکی برخوردار است.

بارونس سوزان گرینفیلد خواستار یک تحقیق گسترده در مجلس اعیان بریتانیا در مورد افزایش چشمگیر تشخیص ADHD در بریتانیا و علل احتمالی آن بود. این به دنبال یک برنامه پانورامای بی بی سی بود که تحقیقات را تحریف کرد تا نشان دهد داروها در دراز مدت مؤثر نیستند. در سال 2010، بی بی سی تراست از برنامه پانوراما 2007 به دلیل چگونگی خلاصه کردن تحقیقات انتقاد کرد، زیرا همان تحقیق نشان داده بود که پیشرفت قابل توجهی در طول زمان ایجاد شده است.

سایر افراد برجسته در بریتانیا اظهارات بحث برانگیزی در مورد ADHD بیان کرده اند. ترنس کیلی ، بیوشیمیدان بالینی و معاون دانشگاه باکینگهام ، معتقد است که از داروهای ADHD برای کنترل رفتارهای سرکش پسران و دختران استفاده می شود.

رسانه ملی نروژ ( NRK ) در اوایل سال 2005 یک مجموعه تلویزیونی کوتاه در مورد افزایش استفاده از ریتالین و کنسرتا برای کودکان پخش کرد. فروش در سال 2004 شش برابر بیشتر از سال 2002 بود. این مجموعه شامل اعلام یک برنامه گروه درمانی موفق برای 127 کودک چهار تا هشت ساله بدون تجویز دارو بود، که برخی مبتلا به ADHD و برخی با اختلال نافرمانی مقابله ای مواجه بودند.

همچنین ببینید

• تنوع عصبی

مطالعه بیشتر

• Joseph, Jay (December 2000). "Not in Their Genes: A Critical View of the Genetics of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder". Developmental Review. 20 (4): 539–567. doi:10.1006/drev.2000.0511.